lunedì 12 maggio 2014

Il Lunedì del Locandiere

Ritardo clamoroso causato da, stavolta, problematiche legate alla pubblicazione automatica degli articoli; lo sapete no? Io e la tecnologia non andiamo d'accordissimo. Come vi avevo anticipato nelle News del mese, oggi con questo articolo, finisce il trittico della galleria degli orrori sulle patologie oculari e sulle condizioni brutte da vedersi. Se vi siete persi qualcosa potete trovare:
QUI il primo appuntamento.
QUI il secondo appuntamento.

Nota: come sempre volevo ricordarvi che (a) si parlerà di patologie oculari e altre condizioni non necessariamente patologiche, in senso stretto, tuttavia non si parlerà di terapie o trattamenti eseguibili al manifestarsi di queste condizioni; (b) non usate questo articolo come guida all'autodiagnosi, se mai incontraste sintomi simili a quelli che vi descriverò recatevi dal medico. No, non c'è nessuna lobby medica-farmaceutica-rettiliana che mi paga per dire questo; solo mi sembra sensato ricordarvi di rivolgervi a gente che ha studiato per risolvere le vostre grane di salute. Se preferite, invece, dare ascolto a santoni, guru delle stronzate, ai servizi delle Iene o se siete amanti dell'autodiagnosi non venite a lamentarvi con me poi, siete stati abbondantemente avvertiti. Inoltre vi consiglio di dare una bella letta agli articoli precedenti, un po' perché sono interessanti, un po' perché contengono un'accurata apologia e un conciso disclaimer.
Ok, siete tutti pronti? Incominciamo.

Oggi gli amanti dell'orrido godranno della visione di condizioni che colpiscono cornea e limbus. E anche qualcosina di sclera.

Staining corneale.


Come avevamo detto due Lunedì fa, la cornea è una struttura molto complessa e delicata; dopo il film lacrimale, che si trova sulla superficie dell'epitelio, è il secondo mezzo refrattivo dell'occhio ed ha la forma di una lente menisco. Essendo molto delicata, la cornea può facilmente subire traumi che, se profondi e gravi, possono portare alla cicatrizzazione, con conseguente perdita di trasparenza dei tessuti.
Lo staining è un fenomeno piuttosto comune e può avere diverse cause, dallo sfregamento intensivo degli occhi, al raffreddore, alla cheratite microbica, fino ad un corpo estraneo che ha causato un'abrasione della superficie della cornea (come in figura). Questa condizione viene rilevata nella pratica clinica usando dei coloranti diagnostici. E cosa razzo sarebbero questi coloranti diagnostici?
Beh, semplicemente si tratta di, uh, coloranti che si instillano nel sacco congiuntivale e, ovviamente, colorano le lacrime. Esistono diversi tipi di coloranti, quello più utilizzato nella pratica delle lenti a contatto, dopo il verde di lissamina, è la fluoresceina. La fluoresceina sodica è un colorante non tossico, di colore arancio-giallastro che, se eccitato con luce UV (lampade di Wood, filto blu cobalto + Wratten 12) diventa color verde fluorescente. Questo colorante si deposita nelle zone di sofferenza epiteliale, cioè dove c'è un possibile danno alle cellule e, a seconda della profondità del danno, la fluorescenza sarà più o meno marcata (se volete fare i fighi in discoteca mettetevi due gocce di fluo negli occhi e ballate sotto le lampade UV. Scherzo, non fatelo, non è molto pratico invero!).

Formula molecolare della fluoresceina sodica

Nella routine clinica la fluoresceina è molto utile per valutare vari aspetti della fisiologia oculare: la quantità delle lacrime in primis, la quantità e, come già detto, la salute dei tessuti. Lo staining, che significa appunto colorazione, può essere provocato da:

  • infezioni
  • traumi meccanici
  • condizioni sistemiche
  • irregolarità del film lacrimale
  • ammiccamento incompleto
  • cause metaboliche (ipossia) o tossiche (reazioni alle soluzioni delle lenti a contatto)
Di solito è asintomatica, anche se può essere accompagnata da prurito, fastidio, sensazione di corpo estraneo o difficoltà nella visione se lo staining è consistente e occupa la porzione centrale della cornea. 

Cheratocono.


Spesso viene definito come una condizione rara, tuttavia è difficile ottenere dei dati completi sulla sua prevalenza. Ricerche abbastanza recenti hanno dimostrato un'incidenza di 1 su 2000 (Rabinowitz e McDonnell, 1999) e 1 su 1834 (Kennedy et al, 1986). In Italia il cheratocono è abbastanza diffuso, soprattutto è endemico nelle regioni insulari come la Sicilia e la Sardegna.
Anche gli asiatici hanno una maggior tendenza a sviluppare la condizione e molto presto. Il cheratocono è binoculare, cioè affligge entrambi gli occhi, (96 % circa); mentre la condizione monoculare è assai rara e, in ogni caso, anche l'occhio non afflitto può presentare dei segni sotto-clinici.
Non si sa ancora con esattezza cosa provochi il cheratocono. Sono state proposte diverse teorie, anche se l'eziologia genetica/ereditaria è la più accettata .
Alcune ricerche hanno suggerito che il cheratocono è una manifestazione locale di un moderato disordine del tessuto connettivo; che porterebbe ad un assottigliamento corneale con conseguente ectasia (indebolimento delle fibre collagene della cornea). Il cheratocono è stato associato ad altre disfunzioni del tessuto connettivo o, più in generale, ad altre condizioni, come la sindrome di Elhers-Dalos, il prolasso della valvola mitralica e la sindrome di Down.



I sintomi più evidenti sono visivi. A volte i soggetti notano diplopia (visione doppia) monoculare, come un'immagine fantasma. L'esame della vista evidenzia la presenza di astigmatismo contro-regola che, col tempo, tende a diventare irregolare (dei difetti refrattivi ne parleremo con calma più avanti). Il cheratocono può essere diviso in quattro stadi:

  • 1° Stadio o Frusto
  • 2° Stadio
  • 3° Stadio
  • 4° Stadio
Altri segni che rendono riconoscibile questa condizione sono le strie di Vogt, l'anello di Fleischer (un anello di pigmenti alla base del cono) e segno di Munson (quando il soggetto affetto guarda in basso, la palpebra inferiore si deforma a causa della presenza del cono). In realtà, questa condizione non è progressiva. Un cono può fermarsi tranquillamente per tutta la vita del soggetto al primo stadio, come può progredire rapidamente agli stadi successivi. Ovviamente, più lo stadio avanza, più il cono sarà evidente e maggiori saranno i rischi e il discomfort visivo del paziente. In casi estremi può esserci l'idrope corneale, ovvero un edema corneale che rompe la membrana di Descemet; è piuttosto doloroso e raro.
Al giorno d'oggi, se la condizione è particolarmente insostenibile, il chirurgo opta per un trapianto di cornea; in alternativa, se lo spessore e la salute corneale lo consentono, il cono può essere applicato con delle lenti a contatto particolari che migliorano comfort e performance visiva. Purtroppo, anche col trapianto di cornea, il cheratocono può ripresentarsi.

Ulcera periferica da lenti a contatto (Contact Lens Peripheral Ulcer - CLPU)


Si tratta di una condizione presente nell'1-5% dei portatori di lenti a contatto a porto giornaliero, più frequente nei portatori di SiH. Nell'1-13% dei portatori di idrogel e nel 3 - 5% dei portatori di SiH con regime a porto continuo. La CLPU è una reazione infiammatoria della cornea con escavazione localizzata nell'epitelio, inflitrati e necrosi dello stroma anteriore; è causata, presumibilmente, da una risposta alle tossine rilasciate dai batteri Gram-positivi (stafilococco). Può essere causata anche da ipossia, prolungata chiusura delle palpebre, da una lente a contatto troppo stretta, da traumi meccanici, da scarsa igiene, dalla denaturazione dei depositi proteici sulla lente o da altre patologie. I segni tipici sono iperemia, infiltrati sterili perferici di piccole dimensioni, isolati, circolari. Può essere anche asintomatica, mentre i sintomi più frequenti sono fotofobia, fastidio, lacrimazione e sensazione da corpo estraneo. Va attentamente monitorata, ma la CLPU si risolve relativamente in fretta e da sola.

Occhio rosso da lente a contatto (Contact Lens Acute Red Eye o CLARE)


Questa condizione si osserva esclusivamente nei soggetti che usano le lenti a contatto con un regime di porto continuo. Si tratta di una reazione infiammatoria della cornea e della congiuntiva conseguente al tempo di chiusura dell'occhio con la lente dovuta ad alcune tossine dei batteri Gram-negativi (pseudomonas aeruginosa). Ha una forte sintomatologia come: dolore intenso all'occhio, discomfort, fotofobia, lacrimazione. L'occhio si presenta molto iperemico, con degli infiltrati sulla cornea. La rimozione della lente a contatto da sollievo e la situazione si risolve rapidamente.

Neovascolarizzazione.


Non è mai una condizione fisiologica e deve essere sempre sottoposta a strettissimo controllo medico. In questo caso sulla cornea, che di norma non ne ha, si creano dei vasi sanguigni che, se avanzano troppo, possono interferire gravemente con la visione. La neovascolarizzazione è causata dall'edema, provocato a sua volta da stress ipossico a cui può essere sottoposta una cornea con una lente a contatto con ridotto apporto di ossigeno; oppure può essere provocato da lesioni, traumi o problematiche post operatorie. Non è sintomatica, ma i segni sono ben evidenti, con i nuovi vasi che partono dal limbus e si dirigono verso il centro della cornea.

Cheratite Microbica (Microbial Keratitis o MK).


Questa è una condizione estremamente severa, che va trattata esclusivamente dal medico. Viene causata da un'infezione batterica, virale, fungina oppure da una colonizzazione della superficie corenale da parte dell'acantameba. I tipici segni sono:
  • Escavazione dell'epitelio, della membrana di Bowman e dello stroma, con necrosi dei tessuti.
  • Le escavazioni non sono piccole e regolari come per la CLPU, ma in genere è presente una lesione più grande dai bordi irregolari, accompagnata da lesioni satelliti, anch'esse irregolari.
  • Iperemia acuta.
  • Reazione in camera anteriore.
  • Edema palpebrale
  • Secrezione purulenta.
I sintomi sono dolore acuto, fotofobia, lacrimazione, iperemia severa, calo dell'acuità visiva, formazioni di pus e gonfiore. Intervenire nelle prime fasi della patologia è importante; spesso ai portatori di lenti a contatto è richiesto di portare con sé il contenitore (o case) della lente, così da effettuare l'analisi di laboratorio per capire cosa ha provocato la MK.

Traumi oculari o cicatrici dovute a cause secondarie (ustioni, bruciature chimiche).
Per concludere in bellezza, e ritardo, esponiamo una carrellata di immagini di cicatrici e traumi oculari vari. 








Matt - Il Locandiere

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